Kultur- und Heimatfreunde Stadt Zons e. V.

Aufnahmeformular

Name: ___________________________ Vorname: _________________________

geb. am: ___________________________ in: _________________________

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Wohnort: ________________________________________________________________

Straße: ________________________________________________________________

Telefon privat:___________________ Telefon dienstl.:____________________

e-mail: ________________________________________________________________

Die Vereinssatzung wurde mir ausgehändigt und durch meine Unterschrift anerkannt.

Meine persönlichen Daten werden zum Zwecke der EDV-Verwaltung intern gespeichert.

Einzugsermächtigung

Betrifft: Ermächtigung zum Beitragseinzug mittels Lastschrift.

Hiermit ermächtige ich widerruflich, den festgelegten Mitgliedsbeitrag jährlich bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Jahresbeitrag: 31,00 € Einzelperson

  46,00 € Familienbeitrag

               (Schüler / Studenten 50 % Ermäßigung)

Beginn des Einzugs _________________________________________________

Kontonummer _________________________________________________

Geldinstitut _________________________________________________

Bankleitzahl _________________________________________________

Kontoinhaber _________________________________________________

Den rückständigen Betrag in Höhe von _______ € bitte ich am ______________ einzuziehen.

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Datum:__________________________ Unterschrift: _______________________

GESCHÄFTSSTELLE: Reinhold Schoppmeyer,  Stürzelberger Str. 13. ^. 41541 DORMAGEN ^. TEL. : 0 21 33/4 03 11
 SPARKASSE  NEUSS ^. BLZ 305 500 00 ^. KTO.-NR. 750 760